Os afetos políticos na clínica

INTRODUÇÃO

Em fevereiro deste ano circulou em alguns sites – e, a partir deles, em redes sociais – a notícia de que a “TDD” (Trump Depressive Disorder) havia sido ratificada pela American Medical Association, uma das maiores associações corporativas de médicos nos Estados Unidos. A matéria constava em uma série de páginas (como Huffington Post e Before It’s News, mas não só) e repercutiu um tanto, de forma que me pareceu razoável supor que tivesse mesmo acontecido. Apenas hoje, quando fui aprofundar a investigação para escrever este texto, descobri que o anúncio provavelmente não procede, já que não há sinais dele no próprio site da AMA ou de nenhum dos grandes jornais norte-americanos ou brasileiros.

A falsa notícia, de qualquer maneira, pôs-me a pensar. Sempre tive uma postura francamente contrária à lógica “fenomenológica” que os manuais diagnósticos DSM e CID (em suas versões atuais) usam para propor diagnósticos em saúde mental, porque essa lógica me parece questionável do ponto de vista da pesquisa, da clínica e da função social das práticas em saúde; em função dessa postura me parece evidente que o tal TDD (Trump Depressive Disorder), como mais um diagnóstico em uma imensa e crescente pilha de diagnósticos, não ajuda em nada.

Mas há algo interessante na problemática, e acho que pode vale a pena tomar o episódio como ocasião para tratar de algo crescentemente urgente: a dimensão social e política dos afetos, em sua vivência “individual”. O que acho interessante é que a proposição de um diagnóstico como esse propõe uma certa “torção” na lógica diagnóstica, na medida em que toma um episódio político, e os afetos que mobiliza, como ocasião deflagradora de um “transtorno”. Ou seja: cidadãos teriam ficado tão “transtornados” com a eleição de Trump que mereceriam um diagnóstico de transtorno depressivo, mas o papel da eleição de Trump seria tão saliente na deflagração desse transtorno que essa depressão teria marcas idiossincráticas.

A questão é que o diagnóstico de depressão é incompatível com esse tipo de manobra. Por que? Porque se as circunstâncias ocasionam um transtorno na vida afetiva de um sujeito, esse sujeito não tem um transtorno depressivo, ele está vivendo um período transtornado em sua vida. É por isso que todas categorias diagnósticas em depressão, mesmo antes do DSM-III, já encarregavam o profissional de discriminasse a desconexão entre a modulação afetiva em causa e as circunstâncias de vida do sujeito – porque se o sujeito está triste e desanimado porque perdeu emprego, esposa e moradia, ele não está deprimido.

Seria bizarro, portanto, propor, supor ou aceitar um diagnóstico como “HURDDD ” – Homeless, Unemplyed and Recently Divorced Depressive Disorder – porque há uma petição de princípio: se há uma ocasião deflagradora claramente definida, o transtorno afetivo discriminado não pode ser diagnosticado e tratado como sendo um problema de saúde mental. O TDD – bem como seu equivalente brasileiro, TDTT (Transtorno Depressivo Tipo Temer) – recai no mesmo problema que a HURDDD.

NORMATIVIDADE E ARBITRARIEDADE NAS ANÁLISES CLÍNICAS

Aqui volta (serei teórico e chato aqui, mas tentarei ser breve) a questão acerca da normatividade, definida por Canguilhem e operante no pensamento clínico em saúde mental de forma geral. A questão é que nossas vidas (ainda) não são totalmente inertes e estanques, havendo nelas movimento, acontecimentos, encontros e debates, e em função disso a vida psíquica considerada saudável não pode ser uma marcada pela inércia, imobilidade e apatia; há de haver movimento potencial e movimento efetivo, há de haver plasticidade e potencial de ação, e por isso é esperado que a vida emocional seja… bem, que ela seja viva. Por isso a modulação afetiva não pode ser diagnosticamente auto-suficiente, e por isso o profissional tem que se meter na espinhosa tarefa de discriminar a compatibilidade entre as modulações afetivas do sujeito em relação ao ambiente em que o sujeito circula. Se o profissional de saúde diagnostica baseado unicamente em limiares estabelecidos por ele próprio ou por sua comunidade, ele exclui a possibilidade de que seu paciente esteja fora do normal porque sua vida esteja em um momento anormal. Esse ofício do profissional é espinhoso pelo simples motivo de que é um julgamento feito por ele in absentia, ou seja: o clínico tem que julgar a adequação da modulação afetiva do sujeito em situação sem recorrer ao sujeito em situação (já que ele conduz seu trabalho sem acompanhar o paciente em seu cotidiano); assim, o clínico julga a relação do sujeito com seu meio sem recorrer ao seu meio, e por isso esse trabalho é complexo e politicamente delicado.

O diagnóstico de TDD leva a questão adiante, no entanto. Ao levantar a eleição de Trump como fator desencadeador para um diagnóstico (coisa que, é bom lembrar, parece que não aconteceu) a comunidade profissional estaria entendendo que a modulação afetiva deflagrada nesses casos seria desarrazoada, desproporcional ou disfuncional. Acontece que obviamente não compete à comunidade profissional em saúde definir o impacto que um fato político como esse tem na vida de um sujeito – os profissionais não têm legitimidade para prescrever o nível saudável de envolvimento político de seus pacientes, assim como não têm legitimidade para prever o nível de impacto que um evento como esse tem na vida deles.

Essa questão não é só formal e política: é também uma questão clínica. Pensemos, por exemplo, em um sujeito marcado por uma organização paranoica de personalidade, em quem a eleição deflagra uma crise; essa crise se organiza em torno de eventos que obviamente não são os do “senso comum” ou da “comunidade liberal americana” em sua média, mas ainda assim é de uma crise que se trata. Confeccionando um diagnóstico que rebate um evento macro-social como deflagrador de crises individuais, a comunidade de profissionais de saúde estaria constrangendo o escopo de circunstâncias em interação na deflagração de uma reação ao evento, e essa constrição empobrece o raciocínio clínico. Nesse contexto perde-se de vista o fato de que a reação à eleição pode organizar reações clinicamente significativas sem ser o elemento mais importante nesses quadros.

Inversamente, no entanto, o quadro pode operar socialmente como indicador de que os sujeitos que responderam mais intensa ou fortemente à eleição ficaram doentes ou procuraram ajuda profissional – e isso, de novo, não procede (nem clínica, nem socialmente). É perfeitamente possível (e é fato constatado) que diversos cidadãos americanos tiveram suas vidas absolutamente reorganizadas a partir da eleição, e no entanto nem todos eles mostraram sinais de esgarçamento de sua rede comunitária ou de sua participação nessas redes; pense-se, por exemplo, nos imigrantes ilegais ou em situação de legalidade vulnerável, nos cidadãos politicamente engajados de forma profissional, nos militantes por direitos civis, nas “minorias” (gays, negros, imigrantes novamente etc).

Isso tudo indica que o TDD não se proporia, seriamente falando, a operar como avalizador de um juízo acerca da importância da eleição de Trump; operaria, de maneira mais circunscrita e parcial, como indicador da articulação de uma fenomenologia clínica em torno de um evento específico. Assim, um diagnóstico como esse estaria respondendo ao lugar central ocupado pela acontecimento na organização de um quadro clínico, dando notícia de uma situação em que o sujeito organiza um quadro a partir da incidência de um fato. Não se faz menção direta, portanto, ao impacto disfuncional, não-adaptativo ou iatrogênico de um fenômeno macro-social, e não se entra no mérito do valor afetivo desse acontecimento na trama singular que acolhe o sujeito, mas apenas ao esgarçamento dos vínculos do cidadão com sua trama comunitária habitual onde a referência à eleição ocupa papel preponderante. Ou seja: o TDD não faz o diagnóstico pela desproporção no juízo que o cidadão faz, mas no efeito potencialmente dramático da reação do sujeito para si e para seus pares, independentemente da razoabilidade ou não dela e, no limite, independente de ela ser de fato o elemento clinicamente mais significativo.

A DESQUALIFICAÇÃO USUAL E A QUE ESTOU PROPONDO AQUI

A primeira desqualificação ao TDD costuma ser a do senso comum: a ideia é ridícula. Um bom exemplo desse tipo de desqualificação (ainda que anterior à confecção do factoide TDD) é a “paródia futurista” de um DSM 11 criada por Gilson Iannini e Antonio Teixeira, onde lemos, por exemplo:

Em razão dos aspectos imprecisos e vagos do DSM 5, lançado há 16 anos pela American Psychiatric Association, a doravante chamada American Neuro-psychiatric Association desenvolveu uma política de revisões periódicas do DSM que hoje alcança sua 11ª. versão. As inovações dessa nova versão prometem um grande progresso científico no tratamento das doenças mentais. Entre as novas síndromes descritas, ela enfatiza a padronização do tempo normal de luto para até 3 dias (além do qual o luto deve ser tratado como uma  patologia depressiva excessivamente intensa), assim como a descrição objetiva de 27 síndromes que afetam lactentes e recém nascidos, afora as tão esperadas síndromes relacionadas com trabalho, religião, artes e política (Iannini e Teixeira, 2013).

A paródia dos autores busca salientar a inconsistência das categorias de base fenomenológica, pela sua aplicabilidade a qualquer tipo de fenômeno individual, social, institucional ou político (o que a torna particularmente passível de uso arbitrário e/ou autoritário.

Concordo, mas estou interessado em outras desqualificações, que considero mais profundas e mais instrutivas.

O que quero sugerir é, primeiro, que o diagnóstico deve ser desqualificado porque reifica como causa deflagradora (a eleição de Trump) o que não é, no limite, o objeto do diagnóstico ele-mesmo: o TDD não diagnostica pelo efeito da eleição de Trump, mas pelo impacto desagregador que se supõe que esse fenômeno macro teve na vida de um sujeito. Pode-se falar, com algum esforço, em um “quadro depressivo deflagrado pela ocasião da eleição de Trump”, mas não em uma “depressão Trump”. O ponto em questão aqui seria, de novo, a normatividade: há de haver cidadãos que fizeram uma leitura lúcida, trágica e pessimista acerca da eleição, e que no entanto não demonstraram “sintomas depressivos” do ponto de vista psiquiátrico; há de haver, por outro lado, outros cidadãos demonstrando “sintomas depressivos claros” e associando-os claramente à eleição de Trump sem que, no entanto, o processo clínico tenha sido da ordem de fenômenos prevista pela TDD (como no tosco exemplo do sujeito paranoico que referi acima); e há de haver, por fim, sujeitos que mostraram prostração e abatimento em sua atuação nas redes que os acolhem, sem que essa prostração assuma um caráter desarmonioso ou patológico em relação a sua atuação usual nessas mesmas redes (como no caso de um sujeito que leva política muito a sério). Isso tudo diz respeito à falácia do uso de entidades macrossociais na confecção de categorias diagnósticas de base fenomenológica.

Além disso, no entanto, há um ponto mais grave: o diagnóstico deve ser desqualificado porque ele centra sua análise no impacto desagregador do fenômeno, ao mesmo tempo em que define claramente a resposta como adequada ao fenômeno em causa (porque se adequa a ele – a AMA obviamente não se pronunciaria sobre qual seria a postura adequada), de forma que impetra petição de princípio. Digo isso porque, como disse antes nesse mesmo texto, uma depressão Trump é como uma depressão Desemprego ou uma Depressão Divórcio: o elemento desagregador é alçado à condição de diagnosticamente definidor, e isso contraria a própria lógica do diagnóstico de base fenomenológica.

O TODO E AS PARTES

Nesse contexto, os problemas levantados por esse diagnóstico fictício me fizeram pensar em um problema não-fictício: há um limiar a partir do qual o pensamento clínico e diagnóstico alheia o sujeito da trama comunitária (micro e macro) que o acolhe, pela necessidade mesma de conduzir um pensamento analítico. No limite, em algum ponto, o profissional acaba se posicionando relativamente à adequação do posicionamento do sujeito, e nesse ponto o que ele faz é judicativo; não acho que seja desejável uma práxis absolutamente não judicativa, mas parece importante poder discriminar que esse juízo de fato se dá, e se dá com frequência, e se dá num ponto (diagnosticamente) crítico.

Aqui preciso complicar as coisas, para entendermos as implicações do que estamos discutindo: o ponto mais importante nesse contexto é que o próprio sujeito não discrimina, ao fim e ao cabo, a adequação de suas modulações afetivas à trama que o acolhe na sociedade em que pertence. Isso não é problemático, em absoluto: não é necessário que alguém tenha consciência total acerca do impacto relativo de cada coisa que compõe seu universo experiencial (e é ótimo que não seja necessário, porque seria francamente impossível). É normal, portanto, que as modulações afetivas do sujeito respondam a determinantes que lhe escapam, e que ele circule em meio a determinantes que se misturam e determinam reciprocamente de formas que lhe são desconhecidas. Há algo, por outro lado, que não deveria ser normal, mas é: quando esse mesmo sujeito inclui em seu universo experiencial um profissional psi, tudo passa a funcionar como se ele tivesse como saber – mas ele ainda não tem, e o profissional também não. Esse ponto é particularmente decisivo no contexto dos psiquiatras, porque estes dispõem de um arsenal terapêutico potencialmente alienante (internações, medicações com impacto comportamental, laudos, o diagnóstico ele-mesmo enquanto um fato social, etc).

Se fôssemos procurar condição para resolver esse problema, teríamos que imaginar que o cidadão, quando vai procurar um psi, ou que próprio profissional psi tem acesso ao “Aleph”, conforme retratado por Borges, ou seja: ele teria condições de “naquele instante gigantesco ver milhões de atos deleitáveis ou atrozes; nenhum o assombraria tanto como o fato de todos ocuparem o mesmo ponto, sem superposição e sem transparência”. Ou seja: o cidadão (por exemplo – pode ser o profissional psi) teria de poder ver todos os determinantes de sua vida, em suas conexões e relações recíprocas, mas sem superposição e sem obturação alguma, em toda a clareza e ordem, para poder discriminar a adequação de seu estado emocional.

Isso, evidentemente, não é possível, e por isso o juízo é feito de forma parcial, a partir de recortes estratégicos, que são a um só tempo factíveis e eficientes – ou seja: conseguimos fazer e, de algum jeito, funciona.

PERTINÊNCIA CLÍNICA DA QUESTÃO

O que me interessa aqui é justamente isso: o que fazemos é factível, e o que fazemos funciona. Mas a que custo?

Não é por acaso que chego a essa indagação. Os acontecimentos recentes transcendem em muito a eleição de Trump (que não é pouca coisa): há a crise da Europa, a crise dos refugiados que buscam a Europa, a crise nos países de que vêm os refugiados que buscam a Europa, a crise nos EUA (que gera, em grande parte, a crise dos países de onde vêm os refugiados que buscam a Europa), e há nosso Brasil e seus não poucos, e não pequenos, problemas macro. Há os problemas de longa data, e há a reconfiguração rápida e dramática desses mesmos problemas conforme se aproximam outros, novos e maiores. Há toda a crise de legitimidade em diversos países, inclusive o nosso, e há a aparente crise na legitimidade da soberania de nosso aparelho democrático, em vista da forma pusilânime como a crise vem se desencadeando, e à forma como os aparelhos ideológicos, no Estado e fora dele, vêm se portando em meio a isso.

Em meio a isso tudo, por algumas semanas ao longo dos primeiros meses desse ano (2017), estive estranhando a mim mesmo. Meu humor estava instável, minha disposição mais sombria, sentia menos disposição e tinha ímpetos em que queria me livrar de alguns determinantes de minha vida, como se eles fossem problemas. Afastei-me de pessoas queridas. Apresentei-me amargo e rancoroso, mais de uma vez, e não consegui explicar de onde isso me vinha.

Não consigo, ainda hoje, explicar de onde isso me vem. Mas pude perceber quão injusto comigo estaria sendo a compreensão segundo a qual eu estava adoecido por uma disfunção orgânica, funcional, e onde minha situação seria remediada mediante tratamento individual, medicamentoso e/ou psicoterapêutico. Ainda que não consiga explicar de onde isso me vinha (estou, afortunadamente, bem melhor) sinto que seria injusto e improcedente excluir da análise e do diagnóstico fatores macrossociais – e sinto que tratar de minhas modulações afetivas considerando-as inadequadas às circunstâncias seria convidar ao cinismo ou à alienação[1].

Suponhamos, no entanto, que eu tivesse sido tão intensamente afetado por essas modulações afetivas que tivesse, de fato, rompido vínculos importantes, tivesse deixado de me engajar em meu trabalho, tivesse abdicado de meu lugar na rede que me acolhe; nesse caso os profissionais psi e seus arsenais terapêuticos ter-me-iam sido de grande valia, para ajudar-me a sobreviver a esse impacto e, conforme fosse possível, a reconstruir laços, de alguma forma. Isso seria bom, se tivesse sido necessário e tivesse sido feito com sucesso, e nesse caso eu seria grato aos profissionais que teriam me atendido. O risco que eu correria nesse contexto, no entanto, seria o de perder de vista o fato de que essa minha modulação afetiva respondia (se adequava) a circunstâncias de minha trama social – e esse é um potencial claramente alienante das práticas psi, todas elas: eu teria sido bem atendido e curado de algo que me acometeu em função de meus neurotransmissores, ou em função de meu repertório comportamental, ou em função de meu Édipo ou de minha articulação significante em sua relação com o gozo.

A CLÍNICA E A CONSTRUÇÃO SOCIAL DO PERTENCIMENTO POLÍTICO

O que estou mapeando aqui é um campo problemático, ligado ao impacto político da práxis clínica nas especialidades psi. Estou pensando na pertinência – e, dada a pertinência, na urgência – de pensarmos acerca do custo de termos de cortar o pensamento clínico nas proximidades do campo de circulação efetiva do sujeito que nos procura, e da necessidade (ou seria o hábito?) de alienarmos desse pensamento clínico os determinantes macrossociais e macro-políticos, em sua incidência na composição dos determinantes das modulações afetivas dos sujeitos que atendemos.

O risco evidente desse tipo de pauta é a sedução a autorizarmos proselitismo, militância ou pedagogia política no espaço clínico, atitude que me parece francamente descabida. Entre um extremo e outro, no entanto, existe a possibilidade de se reconhecer a peculiaridade do estofo macro-social a que o sujeito refere sua existência “individual”, e de se reconhecer o impacto desse estofo na constituição de seu estilo e de suas modulações afetivas no tempo presente.

A tristeza de uma pessoa, por exemplo, pode ser determinada em parte por eventos macrossociais que ela discrimina e com que se importa e, deflagrada a partir daí, pode colorir suas relações interpessoais cotidianas e pode mesmo indispô-la em sua relação com a rede que a acolhe. Não acho clinicamente honesto referir a manifestação interpessoal dessa tristeza aos eventos macrossociais que em parte a colorem, mas acho igualmente desonesto obturar essa dimensão da vida do sujeito e alienar-se numa consideração exclusivamente microterritorial ou individualista das ocasiões organizadoras da vida afetiva.

Estou falando, portanto, de uma alienação que o profissional clínico impetra a seu próprio pensamento clínico e diagnóstico, e sobre o impacto que isso pode ter na inteligibilidade, no coping e nas estratégias de enfrentamento a modulações afetivas que sejam, ao menos em parte, referidas a problemáticas macrossociais. Parece-me urgente que possamos pensar sobre isso, e tentar desenvolver estratégias para que isso não ocorra com a frequência com que imagino que ocorra, e para que possamos pensar em outras formas de organizar o pensamento clínico.

Eu, de minha parte, tenho pensado que a consideração, ela mesma, dessa possibilidade afeta o meu campo de pensamento clínico em minha práxis cotidiana. Raramente, ou quase nunca, isso se desdobrará em uma explicitação, por minha parte, desse tipo de material – eu não acho razoável interpretar material macrossocial e não vi muita ocasião para referir (a mim e ao paciente) a isso, do ponto de vista dialógico. Ainda assim, a consideração ela-mesma desse campo como um campo existente e operante me permite modular minha escuta, do ponto de vista da disposição de minha atenção flutuante, e das afetações que a determinam e conduzem[2]. Não acho que isso esgote a questão nem que seja o caminho em direção a isso, mas é algo que tenho percebido em minha práxis e é algo que tem me interessado, e acho honesto compartilhar com meu leitor ao menos essa centelha de consideração propositiva.

[1] O habitual é que os profissionais psi, em seus exercícios de pensamento clínico e diagnóstico, privilegiem elementos mais próximos ao corpo do sujeito em causa: sua casa, sua família, seus amigos, seu trabalho, os espaços que ele ocupa. Estou chamando atenção, aqui, para o espaço que acolhe esses elementos e esses espaços: a imagem de país e de mundo que se oferece a esse sujeito, em que ele inscreve esses elementos e espaços, e a forma como se delineiam as problemáticas sociais e políticas mais amplas em meio às quais as vidas dos sujeitos transcorrem.
[2] Convém deixar claro, nesse ponto, que essa consideração diz respeito ao material transferencial tout court, e por isso não se refere ao que o paciente conscientemente mobiliza – não é, portanto, uma consideração diretamente referida ou circunscrita a pacientes que se ocupem de temas ou causas políticas. A escuta do político, nesse caso, operaria como no caso da escuta do infantil, que toma o clínico psicanalista independente da referência direta o paciente a sua infância.
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