INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA

A polícia veste terno, a polícia veste jaleco

  O governo do Estado de São Paulo tem se mobilizado em busca de formas de agilizar a internação e o tratamento para dependentes de drogas, com um enfoque especial àqueles que ocupam “cracolândias” e outros espaços públicos marcados pelo uso de substâncias. Dia 21 de janeiro, segunda-feira, teve início uma campanha que instala uma espécie de tribunal de campanha com o objetivo de expedir rapidamente internações compulsórias e involuntárias, “garantindo acesso a tratamento” a pessoas que não querem tratamento, mas que têm indicação médica para tal. As medidas, obviamente, despertam polêmica1.

As cenas atuais lembram curiosamente outras cenas, mais antigas: em 1904, por exemplo, o governo instalou dispositivos públicos com o objetivo de garantir o amplo acesso – na verdade o acesso obrigatório – à vacina, controlando pragas e melhorando a saúde geral da população, independentemente do desejo da população de ser tratada dessa forma ou não. Na época houve grande revolta, a tal Revolta da Vacina. Se lembro desse episódio é porque ele compartilha uma característica importante com o atual: o compromisso com a “higiene da população”.

A medicina se ocupa há cerca de dois séculos (mais para um século e meio) com o problema da saúde “das populações”. A coisa curiosa sobre a saúde das populações é que elas, em si, não existem: populações são somas de indivíduos – os indivíduos existem, as populações são intuídas como entidade abstrata. Quando a medicina age sobre as populações ou sobre os coletivos, ela passa a agir sobre doentes e não-doentes, e passa a tomar como parâmetro o tal “bem-estar da população”, ou seja: não é o indivíduo o foco, e sim a população. Estabelecendo como parâmetro de sua práticas as populações, o saber médico abrange sãos e doentes, curáveis e incuráveis, desejosos e não desejosos de tratamento sob seus “cuidados”.

Essas práticas coletivas são a marca distintiva do saber moderno, ocidental, sobre a saúde; todos os parâmetros de eficácia medicamentosa, protocolos de tratamento, mapeamento epidemiológico, estudos de prognóstico e mesmo de diagnóstico, enfim: todos os alicerces da prática médica moderna são fundados na estatística e no controle populacional da saúde e da doença. No limite, quando um determinado tratamento é prescrito, o fundamento não está tanto no fato de ele ser o melhor para o paciente, mas no fato de que a prescrição protocolar deste tratamento é a mais eficiente para a “população”.

No caso do Estado de São Paulo em particular o higienismo2 tem retornado com grande força nas discussões e mesmo nas práticas em saúde mental; no que diz respeito às práticas voltadas à cracolândia e ao controle da “epidemia de drogas”, o caso se aproxima da vertente mais radical do higienismo, período em que este último fez a mediação entre a prática médica e o fascismo (a respeito dessa época da psiquiatria brasileira sugiro o livro “História da Psiquiatria no Brasil”, de Jurandir Freire Costa). Tenho claro para mim que o parâmetro considerado para a implantação de políticas públicas voltadas à “questão” das drogas em São Paulo não é de forma alguma o usuário ou a dependência: é a higiene, o bem-estar populacional, a limpeza. As práticas de perseguição, proibição, afastamento e internação são comprovadamente ineficazes e ruins na abordagem do uso e do abuso no que diz respeito à saúde da pessoa dependente, e já foram abandonadas como protocolo há muito tempo. No Brasil, em particular, a legislação vigente indica e define um protocolo de atendimento complexo e detalhado, amparado por parâmetros da OMS e por experiências anteriores conduzidas em outros países, de eficácia comprovada e maior efetividade – mas a aplicação dessas leis e parâmetros é rara, incompleta e tem pouco apoio. A maior razão para o abandono de um tratamento efetivo e respaldado em lei em vantagem de uma política de inspiração militarista e segregatória me parece claro: a política legal para o tratamento, baseada na redução de danos, é sabotada e rejeitada pelas bancadas conservadoras e reacionárias do legislativo e executivo brasileiros, e as campanhas de internação compulsória e involuntária alagam com financiamento público instituições privadas e “filantrópicas” de “tratamento” sem efetividade alguma – a cereja do bolo acaba sendo a ideologia higienista, que proclama que limpando as ruas dos doentes se produz uma cidade mais saudável.

No fluxograma acima, por exemplo, só se vêem figuradas as internações (em suas modalidade voluntária, involuntária e compulsória), conduzidas em hospitais públicos e “conveniados” (olhando só por cima do tapete); fora da figura restam todos os outros protocolos de tratamento – agente comunitários, agentes especializados, CAPS especializados, protocolos de redução de danos, atenção hospítalar sem internação, tudo. Esse fluxograma, caso retirássemos a avaliação médica e substituíssemos as “clínicas” por “casas de misericórdia”, é basicamente o mesmo que regulava a atenção à mendicância e alcoolismo em meados do século XIX. Nada de errado com o anacronismo, salvo pelo fato de as políticas de atenção ao uso e dependência terem afirmado a pertinência da submissão do protocolo asilar pelo protocolo de atenção-em-situação e redução de danos.

Queria, antes de terminar, retomar uma crítica que me parece improcedente: vejo com alguma frequência protocolos de tratamento serem “acusados” de ser “biopolítica”, e queria contestar isso. Biopolítica é um conceito invocado por Foucault para analisar a forma como a organização social passou a subsumir sistemas de controle instalados em torno de uma instituição – como a escola, o exército, a prisão etc – em vantagem de um modelo de controle baseado no monitoramento do corpo e da relação do cidadão com seu corpo. Biopolítica refletiria, grosso modo, a dispersação dos sistemas de organização e controle sociais em dispositivos cada vez menores, mais locais, mais específicos, dependendo menos de sistemas complexos e pesados como as instituições punidoras ou vigiadoras. Pois bem, é frequente que esse conceito, “biopolítica”, seja usado por críticos como uma espécie de julgamento moral, como se o fato de um procedimento ser biopolítico fizesse automaticamente com que fosse ruim.

Me parece claro que o protocolo de “tribunais de campanha” para internação compulsória seja a intensificação de um protocolo disciplinas, ao passo que o protocolo de redução de danos e atenção-em-situação me parece um recurso fundado em biopolítica. O ponto, até onde posso ver, é que se trata, nos dois casos, de protocolos públicos de organização social e gestão social, e por isso toda e qualquer medida, boa e ruim, será necessariamente de poder e de controle, sem que isso torne essas políticas de partida ruins. Se sou contra os tribunais de campanha e as caças aos aditos não é pelo fato de serem mecanismos de poder, mas sim pelo fato de investirem princípios de polícia3 com uma roupagem de tratamento, e por instalarem como protocolo de atenção à saúde um conjunto de dispositivos que não tem nenhuma perspectiva de cuidar da saúde dos perseguidos. Se algo me incomoda é o fato de um sistema de administração pública, altamente midiático e rentável e altamente ineficaz como tratamento, se interpõe e sabota um programa de cuidado e atenção.

Acho estrategicamente ruim e ineficaz, de minha parte, que esse programa seja atacado por ser violento ou por ser “de poder”; não acho que seja essa a questão. O ponto que acho crucial é que essas medidas não têm nada a ver com o tratamento às pessoas que usam drogas, nada a ver com o cuidado a essas pessoas, e portanto nada a ver com saúde – do ponto de vista concreto, da saúde como direito do cidadão. O dever do Estado de oferecer amplo acesso a serviços e programas de saúde é um dever complexo e multifacetado, e é obrigação dele conciliar essa complexidade com o direito dos cidadãos de ter acesso a seu tratamento. Os tribunais de campanha e o asilamento maciço são claramente medidas higienistas de controle epidêmico, e esse (é triste) esse não é o problema: o problema é que isso é propagandeado como programa de atenção à saúde e não é, e nessa medida o Estado deixa de oferecer um programa de tratamento de que dispõe, que é resolutivo, que está disposto em lei, e não oferece – aí sim – por reacionarismo, conservadorismo e conchavo de interesses escusos4 na administração pública.

Carta Aberta dos profissionais do CRATOD


Ao longo da história da humanidade é comum que povos em nome do progresso e desenvolvimento dizimem civilizações e culturas.

Guardadas as devidas proporções, estamos vivendo uma situação parecida no Cratod. Em nome da “internação compulsória” o Cratod foi ocupado dia 21 de janeiro pela secretaria da saúde e teve sua diretora destituída . Essa ocupação ocorreu como se o prédio estivesse vazio , como se não houvesse nenhum profissional já trabalhando, e não existisse um trabalho de anos, como se já não houvesse uma estrutura montada e em bom funcionamento. Seus profissionais foram completamente desconsiderados, seu conhecimento e trabalho ignorados . A nova equipe entra e sai das salas sem se identificar , sem se apresentar como se estivesse na sua casa e não devesse nenhuma explicação. O trabalho existente está sendo desmanchado.
O Centro de Referência com todos os ambulatórios, atendimentos, oficinas de regime intensivo e de semi intensivo, parcerias com Universidades e capacitações profissionais oferecidas para o Brasil todo foram desconsideradas, como se não importasse realmente. As oficinas existentes formam “ suspensas” para podermos dar conta da demanda de internação apenas, sem considerar o tratamento das pessoas dependentes. Nesta hora servimos como mão de obra barata para “tapar buraco”, o qual aliás, sem a avaliação inicial é enorme. Voltou a se fumar nas dependências do prédio, antes pioneiro na lei de proteção ao não fumante, no ambiente livre de tabaco e atendimento ao tabagismo.
Em nenhum momento foi considerada a parceria, ou alguém nos perguntou o que achávamos , o que queríamos, o que pensávamos. A equipe foi considerada, sem julgamento, de incompetente. Infelizmente o funcionário público carrega esse rótulo de incompetente, encostado e vagabundo, mesmo se trabalhos brilhantes são realizados apesar da máquina pública. No serviço público tudo é feito para não funcionar , apesar disso muita gente se esforça e a coisa funciona!

O tratamento ambulatorial visando a reinserção social está sendo gravemente afetado. O prédio reformado e bonito (mérito do Cratod) voltou a ser um centro de internação como há 30 anos atrás, com superlotação. Que retrocesso!

Não vamos nem entrar no mérito da questão se a internação compulsiva … ops “compulsória” é necessária neste momento. Estamos questionando como as coisas estão sendo feitas. Uma equipe que não consegue nem respeitar seus colegas de profissão , conseguirá respeitar a população? Difícil…
O trabalho com dependência química começou aqui há 23 anos quando foi criada uma equipe para trabalhar com os pacientes alcoolistas . Uma médica , muito sensata, formou uma equipe para atender ambulatorialmente os pacientes alcoolistas uma vez que o numero de internações dessa população estava crescendo. Iniciou-se o trabalho que aos poucos foi construído baseado no prática e no estudo. A equipe foi crescendo e se aperfeiçoando, o conhecimento se aprimorando . Essa pequena semente vingou, brotou , se transformou numa grande árvore frondosa que dá sombra e frutos . Infelizmente não querem ver isso.
Como centro de referência, o CRATOD atua no tratamento, na formação de recursos humanos, na prevenção.
Criado em 2002, por decreto do então e atual governador Geraldo Alckimin , tem se constituído como um pólo formador de recursos humanos especializados para todo o Estado de São Paulo, desenvolvendo e testando tecnologias de atendimento aos dependentes de substâncias psicoativas. Em relação ao tratamento, semanalmente, passavam( até o início de janeiro de 2013) aproximadamente 450 pacientes no CRATOD nos regimes intensivo, semi-intensivo e não intensivo. Alguns pacientes permaneciam meio período (manhã ou tarde),outros passavam o dia todo e alguns até pernoitavam quando em situação de risco.Temos 10 leitos de observação e pernoite.Atualmente esses leitos são ocupados apenas com pessoas “esperando vagas de internação”. O índice de internação no último ano foi de 4 % dos pacientes e todas foram internações voluntárias. A população atendida é 80% de moradores de rua, e o tratamento viso a recuperação, abstinência e reinserção social.

Ao longo desses anos, o CRATOD teve grande visibilidade na mídia levando o nome do governo e da Secretaria da Saúde a ponto de ser premiado com troféu por ser uma das instituições do governo que mais visibilidade positiva.

O CRATOD foi extremamente importante para a discussão e posterior lei que regula o fumo nos ambientes fechados de uso coletivo. Capacitamos a rede estadual para o atendimento aos tabagistas, além de sermos a Coordenação Estadual para o Controle do tabagismo junto ao INCA.
No papel de centro de referência, reconhecido até fora do país pelas inúmeras visitas de profissionais da área da dependência, também no estado, fomos , por vezes solicitados como supervisores e orientadores de serviços municipais.

No papel de prevenção realizamos, semanalmente, ações de prevenção nas praças públicas, estações de trens e metrôs e outros espaços de grande circulação de pessoas levando informação, distribuição de folhetos, preservativos e aplicando instrumentos validados para o rastreamento de uso de substâncias psicoativas (ASSIST, Fagerstrom). Após a detecção do uso utilizamos a técnica de Intervenção breve e fazemos os devidos encaminhamentos para aqueles que não chegaram,ainda, aos serviços de saúde e que apresenta uso abusivo ou dependência.

Chegou a ora da derrubada. Sem escrúpulos, sem respeito, sem ética, sem consideração . Em nome de saber o que é melhor . Saiam de perto. Madeira…

Autoria: Equipe do Centro de Referência de Álcool Tabaco e Outras Drogas. CRATOD.
Janeiro de 2013.

ANEXO 2: CARTA ABERTA DA ATDSESP – ASSOCIAÇÃO DOS TRABALHADORES DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL DO ESTADO DE SÃO PAULO SOBRE A FORÇA TAREFA PARA ENFRENTAMENTO AO CRACK

O Governo do Estado de São Paulo vem divulgando a execução de uma série de ações intersetoriais envolvendo as Secretarias de Saúde, Desenvolvimento Social e de Justiça para enfrentamento ao crack. No dia 29 de janeiro de 2013, no auditório da Secretaria de Estado de Desenvolvimento Social – SEDS, foi apresentado pelo Secretário Adjunto, pela Assessora de Gabinete
e pela Diretora de RH, uma proposta para que funcionários da SEDS com formação em Serviço Social e Psicologia integrassem uma Força Tarefa com o propósito de, voluntariamente, ajudar no atendimento do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras Drogas – CRATOD, principalmente na acolhida e orientação aos familiares das pessoas com dependência química.
Importante ressaltar que os funcionários da SEDS, apesar de possuírem formação superior, não estão investidos em suas profissões/formações, mas em “cargos largos” de “Agentes e Especialistas em Desenvolvimento Social”, funções que não exigem legitimação junto aos Conselhos de Classe.
Embora tendo ciência do dilema social que acomete as pessoas viciadas em crack e seus familiares, somos forçados a denunciar que a ação acima citada vai contra todas as diretrizes existentes na Política Nacional de Assistência Social – PNAS e demais regulamentações, às quais o Governo Estadual também é submetido, e nas quais é definida que o atendimento socioassistencial
deve ser ofertado pelo poder municipal com apoio técnico e financeiro do poder estadual. O Governo do Estado de São Paulo possui trabalhadores de vasta formação acadêmica e competência técnica, entretanto foram poucas as vezes que estes profissionais participaram das discussões sobre um novo projeto ou mesmo para apresentar ações propositivas para a sua execução.
Nos pequenos momentos em que estes trabalhadores puderam participar suas propostas e sugestões não foram aceitas. Os técnicos são lembrados apenas quando há um problema a ser enfrentado porque a administração e seus representantes diretos “esqueceram-se” de planejar os desdobramentos das ações. Talvez se perguntem: “Afinal, para que planejar? Planejamento é uma
ação muito textual, o bom é fazer primeiro e depois correr atrás!”.

Para nós, trabalhadores, fica claro que essa falta de planejamento e dimensionamento da ação deixou um lapso incontornável na rede de atendimento, e agora, para resolver o problema, partem para a convocação de trabalhadores que desejam ser voluntários numa ação governamental. Ao chamar os funcionários do Desenvolvimento Social para esse trabalho voluntário fica nítido que a
proposta do Governo do Estado ocorre de forma equivocada: pois não é verdade que os trabalhadores desta Secretaria pudessem dar atendimento aos familiares que procuraram o CRATOD, como também não podemos realizar encaminhamentos à rede socioassistencial (CRAS e CREAS), pois esta é composta de equipamentos municipais. A ação deflagrada não foi articulada com o poder municipal e muito menos foi ofertado apoio técnico e financeiro para qualificar o atendimento socioassistencial.
Isso pressupõe que a oferta do Governo do Estado é, na verdade, um paliativo e não há interesse em Avenida Diogo Gomes Carneiro, 110, casa 2 – Jardim Rosa Maria – São Paulo – SP – 05547-030 ofertar um atendimento de qualidade, articulado com a rede municipal. Desta forma, entendemos isso como a tentativa de circunscrever as intervenções apenas como uma ação de marketing.
Considerando o despreparo e inacessibilidade à rede socioassistencial e de saúde, a insuficiência das vagas para internação conforme anunciado a larga escala na mídia e o não atendimento das necessidades dos familiares e de usuários que se dirigem ao CRATOD, entendemos que os trabalhadores foram chamados efetivamente para organizar fila na porta, conter a angústia das
pessoas e para minimizar eufemisticamente a negativa que o Governo do Estado tem para essas famílias e dependentes que apenas estão no foco de sua política higienista.
Quanto à convocação de “trabalho voluntário” temos a informar algumas questões pertinentes para nossa atuação enquanto servidores públicos efetivos da SEDS, tais como:
1) Durante o exercício da investidura do cargo assumido os funcionários da SEDS não poderiam ser
dispensados para compor esta Força Tarefa, uma vez que a contratação via concurso público para cargos públicos permite apenas exercer aquilo que está em lei, e caso estes profissionais queiram atuar fora de sua jornada de trabalho, exercendo essa dupla função voluntariamente, deverão levar em consideração as devidas orientações de seus respectivos conselhos de classe;
2) A ação proposta é ineficaz, uma vez que para haver um processo de atendimento efetivo é preciso ter no mínimo leitos suficientes para toda demanda reprimida no município de São Paulo, o que devido à ampla divulgação midiática vem recrutando os invisíveis que vão além daqueles que estão na região central do entorno da Estação Luz, pejorativamente denominada “Cracolândia”;
3) Mesmo a ideia de uma “Força Tarefa” exige um trabalho especializado, cabendo ressaltar que o trabalhador voluntário deve ter um amplo conhecimento da rede de atendimento à saúde e socioassistencial do município de São Paulo;
4) Por fim, e apesar de sua importância, é preciso sempre afirmar que NÃO SE FAZ POLÍTICA PÚBLICA COM TRABALHO VOLUNTÁRIO, principalmente por não se tratar de uma situação pontual, mas de caráter continuo que vem se acentuando consideravelmente no decorrer da última década e exige ações organizadas, articuladas e efetivas para garantir um atendimento de
qualidade e que possa atingir as metas esperadas.
Propomos, portanto, que os funcionários da SEDS possam contribuir efetivamente com o Enfrentamento ao Crack por meio de ações que envolvam a peculiaridade presente no Setor da Assistência Social, conforme as diretrizes da Política de Assistência Social integrando a transversalidade que o atendimento à Pessoa com Dependência Química e suas Famílias apresentam, implementando propostas para os serviços socioassistenciais executados nos CRAS e CREAS de todo o Estado de São Paulo, assim como nas Unidades de Acolhimento Institucional em suas diversas modalidades, sem confundir o nosso trabalho com aquele que é da área de Saúde Pública.
São Paulo, 01 de fevereiro de 2013.
Diretoria da ATDSESP

1A propósito, esse tribunal ocupa o espaço de um serviço estadual que foi bastante prejudicado pela iniciativa, o CRATOD. Segue no final do texto uma carta aberta redigida pelos profissionais do serviço reclamando.

2A tal fundação populacional e estatística do saber moderno sobre a saúde é uma questão muito mais ampla do que o higienismo. Higienismo, em uma frase, é o estabelecimento de diretrizes de controle de comportamento populacional como forma de promoção de saúde e prevenção de doença.

3Lembraria, a esse respeito, da afirmação de um chefe de polícia de Paris (quem contou a história foi Vladimir Safatle) que,quando questionado sobre a efetividade da ação policial no controle de uma dada balbúrdia, afirmou: “nós [a polícia] não estamos aqui para impor a ordem, mas para administrar a desordem”.

4Há quem chame os conchavos no Brasil de lobbies, que me parece politicamente impreciso, na medida em que lobby se refere ao investimento de entidades privadas na garantia de seus interesses “por cima do tapete” – como acontece, por exemplo, nos EUA, onde isso é permitido – sendo que no Brasil o lobby é proibido por lei (até onde eu sei); a prática equivalente ao lobby no Brasil é crime, e configura corrupção e formação de quadrilha, no mínimo. Os conchavos, que eu saiba, é a composição de bancadas parlamentares unidas em torno da defesa de interesses particulares em função de pertencimento – o cara é evangélico e por isso defende os interesses dos evangélicos, por exemplo.

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